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Tratamento da tuberculose

Os objetivos do tratamento da tuberculose são:

  • Curar o doente com TB;
  • Prevenir a morte por TB ativa ou os seus efeitos tardios;
  • Prevenir recidivas de TB;
  • Prevenir a transmissão de TB a outros indivíduos.

 

O diagnóstico da tuberculose corresponde ao reconhecimento de um caso ativo. Para além do diagnóstico da doença é importante definir as características do caso para permitir a adequação do tratamento e a avaliação dos resultados do mesmo. Sendo assim os objetivos da definição de caso são:

  • O registo adequado dos doentes e notificação dos casos;
  • O tratamento prioritário para os casos com baciloscopia positiva, que são as principais fontes de infeção na comunidade;
  • A atribuição do regime de tratamento estandardizado adequado a cada caso;
  • A avaliação da proporção dos casos de acordo com a localização, baciloscopia e historial relativo a terapêuticas anti-tuberculosas;

A análise dos resultados do tratamento por coortes.

Definição caso tuberculosePrimir a imagem para aumentar.

Existem diferentes tipos de tratamento segundo a situação do doente:

  • Regime para “novos casos”;
  • Regime para “re-tratamento”;
  • Regimes para tuberculose resistente (MDR-TB);
  • Regime para TB extrapulmonar;
  • Casos específicos.

Regimes de tratamento de “novos casos” e “re-tratamentos”

 Estes dois regimes de tratamento passam pelo uso de fármacos de 1ª linha (Tabela 1).

Doses 1ª linhaPrimir a imagem para aumentar.

“Novos casos” – 2HRZE/ 4HR

Os novos casos são à partida sensíveis a todos os fármacos de 1ª linha com exceção das populações com resistência à isoniazida documentada e dos pacientes que desenvolveram TB após o contacto com um paciente com MDR-TB conhecida.

Este regime de tratamento destina-se a novos pacientes com tuberculose pulmonar e extrapulmonar com exceção da tuberculose nas articulações, ossos e sistema nervoso central. Os novos pacientes devem receber um regime de 6 meses de tratamento com rifampicina em que:

  • A fase inicial ou intensiva consiste em 2 meses com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol;
  • E a fase de continuação consiste em 4 meses com rifampicina e isoniazida.

 

A frequência das tomas pode seguir 3 esquemas diferentes ilustrados na tabela seguinte (Tabela 2):

Frequencia tomasPrimir a imagem para aumentar.

Pacientes provenientes de populações com resistência à isoniazida conhecida (e que não realizaram testes de suscetibilidade aos antibióticos) devem seguir um tratamento que consiste em 2HRZE/ 4HRE.

 

“Re-tratamento” – 2HRZES/ 1HRZE/ 5HRE

Pacientes previamente tratados para a TB têm forte probabilidade de terem estirpes resistentes. Segundo a OMS, em 2007, dos casos de TB, 13% correspondiam a pacientes previamente tratados. Destes, 15% eram MDR-TB contra 3% para novos casos.

Deste modo, antes de se iniciar o tratamento é aconselhável a realização de testes de suscetibilidade a antibióticos (TSA). Se houver a possibilidade de se realizar um teste de deteção molecular de resistências este deve ser feito antes de se iniciar o tratamento, no caso de não ser possível deve iniciar-se um tratamento estandardizado e após a obtenção dos resultados ajusta-se o tratamento.

Em pacientes cujo tratamento anterior foi um insucesso ou pacientes com elevada probabilidade de serem portadores de uma estirpe resistente deve-se iniciar um tratamento estandardizado para MDR-TB. No caso de abandono de terapia ou de recidiva, o regime a seguir é o de “re-tratamento” que consiste em:

  • Fase intensiva: 2 meses com isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol e estreptomicina seguido de 1 mês com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol.
  • Fase de continuação: 5 meses com isoniazida, rifampicina e etambutol.

 

Tratamento para TB extrapulmonar

Com tuberculose extrapulmonar entende-se que é um indivíduo infetado com M.tuberculosis, no qual a doença está ativa mas sem envolvimento pulmonar. Este tipo de tuberculose segue o mesmo regime de tratamento que o mencionado para os “novos casos” isto é 2HRZE/ 4HR, com exceção de:

  • Meningite tuberculosa: 9 a 12 meses de tratamento devido ao risco de incapacidade e mortalidade. O etambutol deve ser substituído pela estreptomicina;
  • Tuberculose das articulações ou ossos: 9 meses devido à dificuldade de avaliar a resposta ao tratamento.

 

Tratamento para MDR-TB

Os fármacos usados na MDR-TB podem ser classificados em 5 grupos (Tabela 3). Os regimes de tratamento para pessoas portadores de estirpes de M.tuberculosis resistentes a múltiplos antibióticos devem conter pelo menos 4 fármacos, dos quais se tem alguma ou total certeza da sua efetividade. Podem usar-se mais do que 4 fármacos se o padrão de suscetibilidade não for conhecido ou se a efetividade de um ou mais fármacos for questionável.

Grupos de farmacosPrimir a imagem para aumentar.

Os regimes para MDR-TB podem ser classificados em dois grupos em função da confirmação laboratorial das resistências:

  • Regime estandardizado: quando se usam métodos convencionais para os testes de suscetibilidade aos antibióticos. Após se conhecerem os resultados o tratamento pode ser mantido ou individualizado;
  • Regime individualizado: regime que se baseia nos resultados dos testes de suscetibilidade aos antibióticos.

O tratamento dura geralmente mais de 24 meses na sua totalidade. A duração da fase intensiva é definida pela duração do fármaco injetável. As tomas do injetável serão feitas no mínimo durante 6 meses e pelo menos mais 4 meses após que o doente obtenha resultados negativos para a baciloscopia e a cultura microbiológica. A fase de continuação terá uma duração de 18 meses ou 24 meses para os doentes crónicos com extensos danos pulmonares.

RegimesPrimir a imagem para aumentar.

Casos específicos

Pacientes com TB e HIV:

Iniciar o tratamento adequado para a tuberculose permite reduzir a mortalidade em pacientes com HIV/MDR-TB. Neste caso, testes de suscetibilidade a antibióticos devem ser realizados.

Os novos pacientes com HIV/ TB seguem o mesmo tratamento do que os pacientes que apenas têm apenas TB, 2HRZE/ 4HR, e os pacientes em re-tratamento também, 2HRZES/ 1HRZE/ 5HRE. Nestes doentes deve-se fazer profilaxia com co-trimoxazole de forma a reduzir a mortalidade.

Em caso de se diagnosticar o HIV ao mesmo tempo que a tuberculose deverá iniciar-se primeiro o tratamento para a tuberculose e assim que possível inicia-se a terapia anti-retroviral. O início em simultâneo não é aconselhável por questões de adesão à terapêutica pois implica uma grande quantidade de comprimidos a ingerir.

No caso de pacientes em que já é conhecida a situação de HIV deverá ajustar-se a medicação anti-retroviral de forma a se evitarem as interações fármaco-fármaco e a se reduzirem as sobreposições de toxicidades.

Grávidas:

Todos os fármacos anti-tuberculosos de 1ª linha, com exceção da estreptomicina, são seguros para ser usados por grávidas e mulheres que estejam a amamentar. Um tratamento oportuno e corretamente aplicado é a melhor forma de se prevenir a transmissão do bacilo ao bebé. Após se resolver a tuberculose ativa no bebé deve-lhe ser dado um tratamento preventivo com isoniazida durante 6 meses seguido da vacinação por BCG.

Crianças:

As doses recomendadas para os fármacos de 1ª linha nas crianças são as mesmas do que as dos adultos com exceção do etambutol que passa a ser de 20 mg/kg (15-25). A estreptomicina deve, quando possível, ser evitada pois as injeções são dolorosas e pode causar danos irreversíveis no nervo auditivo. Este fármaco está reservado, nas crianças, para o tratamento da meningite tuberculosa nos primeiros 2 meses.

Os regimes de tratamento também são os mesmos do que os usados nos adultos podendo-se no caso de novos pacientes (sem HIV) com baciloscopia negativa ou com formas pouco severas de tuberculose extrapulmonar omitir o etambutol na fase intensiva.

Problemas hepáticos:

Os pacientes sem indícios de doença hepática crónica (portador do vírus da hepatite, história passada de hepatite aguda ou consumo atual excessivo de álcool) devem seguir os regimes usuais. No entanto, reações hepatotóxicas devido aos anti-tuberculosos podem ser mais comuns nestes pacientes devendo ser antecipadas.

Em pacientes com doença hepática instável ou avançada devem fazer-se testes da função hepática no início do tratamento. Quando mais instável ou severa a doença menos fármacos hepatotóxicos devem ser usados. Se no início do tratamento os níveis séricos de alanina aminotransferase forem três vezes superiores aos normais os seguintes regimes devem ser considerados:

  • Dois fármacos hepatotóxicos (em vez de três do regime estandardizado):
    • 9 meses de isoniazida e rifampicina, mais etambutol;
    • 2 meses de isoniazida, rifampicina, estreptomicina e etambutol, seguido de 6 meses de isoniazida e rifampicina;
    • 6-9 meses de rifampicina, pirazinamida e etambutol.
  • Um fármaco hepatotóxico:
    • 2 meses de isoniazida, etambutol e estreptomicina, seguido de 10 meses de isoniazida e etambutol.
  • Nenhum fármaco hepatotóxico:
    • 10-24 meses de estreptomicina, etambutol e uma fluoroquinolona.

Falência renal e insuficiência renal severa:

O tratamento inicial recomendado é o estandardizado. A isoniazida e a rifampicina são eliminadas por excreção biliar não necessitando de ser ajustadas as doses. O etambutol e os metabolitos da pirazinamida são eliminados por via renal necessitando por isso as suas dosas de ser ajustadas, passando o esquema de posologia a ser 3 vezes por semana 25 mg/kg de pirazinamida e 15 mg/kg de etambutol.

Deve evitar-se dar estreptomicina pois esta é nefrotóxica e ototóxica. Se tiver de ser usada não se deve dar mais de 15 mg/kg, duas a três vezes por semana, até 1g por dose.

 

Testes de suscetibilidade aos antibióticos

Existem dois tipos de testes de suscetibilidade aos antibióticos:

  • Testes de deteção molecular: estes testes permitem obter resultados em 1-2 dias para a resistência à isoniazida/rifampicina. Podem ser usados para se decidir qual o regime de tratamento que o doente deve seguir. A OMS aconselha que se façam estes testes rotineiramente para pessoas com portadoras de HIV, embora este não elimine a realização de testes convencionais;
  • Testes convencionais: os métodos convencionais levam semanas para a obtenção de resultados para meios líquidos, e meses para meios sólidos. Quando este tipo de testes são usados para se decidir o regime de tratamento do doente deverá iniciar-se um regime empírico sendo depois ajustado aquando da obtenção dos resultados.

 

Monitorização durante o tratamento

Todos os pacientes devem ser monitorizados para se avaliar a resposta à terapia. Uma monitorização regular também facilita a identificação e gestão de efeitos adversos.

Os pacientes são pesados todos os meses e as doses dos fármacos são ajustadas em função do peso.

Em pacientes com tuberculose pulmonar a monitorização é feita através da baciloscopia e em pacientes com tuberculose extrapulmonar ou com baciloscopia negativa no início do tratamento a monitorização é feita através do peso.

MonitoizaçãoPrimir a imagem para aumentar.

Monitorização rePrimir a imagem para aumentar.

Efeitos secPrimir a imagem para aumentar.

Toma observada diretamente (TOD):

A TOD consiste na presença de um observador que auxilia o doente na gestão da sua medicação. Este observador vai ver o doente a tomar e engolir os seus comprimidos. Deste modo apresenta-se como um apoio ao doente.

É aplicável tanto a doentes internados como em ambulatório, podendo o observador ser um profissional de saúde ou um membro da comunidade treinado e supervisionado. Os fármacos devem permanecer com o observado para serem dados ao doente apenas no momento da toma.

Este sistema é necessário para assegurar a regularidade e rigor no tratamento. Um doente que não se apresente para a TOD deve ser localizado e reconduzido ao tratamento.

 

Bibliografia:   

WHO. Treatment of tuberculosis Guidelines. Geneva, Switzerland, 2010.

 

Abreviaturas:

MDR-TB   Tuberculose multi-resistente

OMS   Organização Mundial de Saúde

TB    Tuberculose

TOD   Toma observada diretamente

TSA   Teste de suscetibilidades aos antibióticos

Am   amicacina

Amx/Clv   amoxicilina/ clavulanato

Cfz   clofazidima

Clr   claritromicina

Cm   capreomicina

Cs   cicloserina

E   etambutol

Eto   etionamida

H   isoniazida

Ipm/ Cln   imipenem/ cilastatin

Km   canamicina

Lfx   levofloxacina

Lzd   linezolide

Mfx   moxifloxacina

Ofx   ofloxacina

PAS   ácido p-aminosalicílico

Pto   protionamida

R   Rifampicina

Rfb   rifabutina

S   estreptomicina

Thz   tiacetazona

Trd   terizidona

Z   pirazinamida